메디칼타임즈=최선 기자"회원들의 자발적인 참여로 신장 환자 데이터를 십시일반 모았습니다. 이제 정부가 나설 차례입니다."국내 콩팥병 현황에 비상등이 켜졌다. 말기콩팥병 환자는 10년 간 두 배 늘었고, 당뇨병으로 인한 말기콩팥병 증가 속도는 전 세계에서 가장 빠르다.관련 학회가 손을 놓고 있었던 것도 아니다. 오히려 학회가 그나마 손을 쓴 덕택에 이만큼의 지표라도 건졌다는 게 옳은 표현인지 모른다.미국 등 주요 선진국에선 정부 주도로 콩팥병 등록사업이 진행되고 있지만 국내에선 신장학회 회원들의 '무료봉사'에 힘입어 전국 규모의 전수 조사 자료를 수집, 분석, 발표하는 체계를 갖췄기 때문이다.최근 대한신장학회가 첫 발간한 '말기콩팥병 팩트시트 2024'에서 심상찮은 조짐들이 발견된 것도 학회의 방관 탓이 아닌, 적극적인 데이터 수집의 결과라는 게 학회 측의 판단.학회가 나서 변화하는 우리나라 환자의 특성을 추적, 파악하는 체계를 갖춘 만큼, 자료를 바탕으로 사회경제적 문제 해결을 위한 의료정책의 수립과 적용에 정부도 나서달라는 주문이다.대한신장학회 등록위원회 김용균 이사(가톨릭대 성빈센트병원 신장내과)를 만나 첫 팩트시트 발간의 의미와 향후 대응 방안에 대해 이야기를 들었다.■국내 말기콩팥병 폭발적 증가세…"학회 수수방관은 오해"이번에 발표된 팩트시트는 2010년부터 2022년까지의 자료를 담고 있다.말기콩팥병 환자의 발병률은 전체 환자에서 2010년 9335명에서 2022년에는 1만 8598명으로 12년간 두 배 증가했고, 유병률은 2010년 5만 8860명에서 2022년에는 13만 4826명으로 12년간 2.3배 증가했다. 특히 당뇨로 인한 말기콩팥병 증가 속도는 전 세계 1위라는 점은 우려를 키우는 대목.회원들의 자발적인 참여로 콩팥병 환자 등록사업 KORDS을 진행하고 있는 신장학회는 해외 현황 및 사회적 비용 절감을 근거로 KORDS의 법제화를 목표로 내세웠다.김용균 이사는 "국내 말기콩팥병 현황은 폭발적으로 증가하고 있다는 표현이 맞을 것 같다"며 "환자를 보는 임상의 입장에서 피부에 와 닿을 정도로 환자가 늘어났다고 느끼는데 정작 대중들은 이에 대해 큰 경각심이 없다는 게 우려스럽다"고 말했다.그는 "이번 팩트시트에서 가장 주의 깊게 봐야 하는 지표는 유병률과 발병률"이라며 "1986년부터 2009년까지는 발병률 그래프의 기울기가 완만한 편이지만 2010년을 기점으로 급격한 상승곡선을 그린다"고 설명했다.그는 "유병률 역시 1986년부터 2009년까지 완만하지만 2010년부터 굉장히 가파르게 상승곡선을 그린다"며 "발병 사례가 많아지고 병을 가지고 있는 환자도 늘어났지만 사망률이 줄어들면서 환자가 계속 누적돼 유병률이 증가한 것으로 파악된다"고 밝혔다.환자가 특정 질환에서 급증하면 원인 파악이 우선시 된다. 불합리한 급여 체계나 부적절한 진단 시스템, 식습관의 변화, 인구 변화 등과 같은 구조적인 변수가 급진적인 변화를 만들기 때문이다.김용균 이사는 학회의 대응이 부실했던 것이 아니냐는 시선에 대해 '오해'라고 선을 그었다.김용균 이사는 "환자가 급증했기 때문에 학회가 진료지침이든, 보험 체계의 변화 주문이든 다양한 노력을 했어야 한다는 시선이 있다"며 "하지만 자세히 들여다 보면 국내 말기콩팥병 환자는 특이한 성격을 가지고 있다는 것을 알 수 있다"고 말했다.그는 "말기콩팥병에 이른 원인으로는 당뇨병이 48%로 가장 많고 이어 고혈압이 21%를 차지한다"며 "문제는 당뇨병성 콩팥병을 해결할 수 있는 약제가 별로 없고, 국내에서 당뇨 환자가 늘고 있어 이로 인한 콩팥병 환자도 덩달아 늘고 있다는 점"이라고 지적했다.실제로 말기콩팥병 환자의 평균 나이는 2014년 57세에서 2022년 66세로 꾸준히 증가했고, 말기콩팥병 사망률은 크게 줄어 2010년 1000명당 연간 사망 환자 수는 62명에서 2020년 47명으로 감소했다.말기콩팥병이 당뇨병과 밀접한 연관성을 가지는 만큼 당뇨병 유병률의 해결이 콩팥병 문제 해결의 핵심이라는 것. 학회 입장에선 일부분 억울하다는 반응이 과하지 않다.김용균 이사는 "학회에서 당뇨병성 콩팥병 진료지침을 처음으로 만든 것도 이상조짐을 보이는 환자를 초기에 신장 전문가에게 협진 의뢰해 관리하자는 의도였다"며 "다행히 SGLT-2억제제나 피네레논과 같은 신장 신약이 최근 상용화되면서 관리 여건이 나아지고 있다는 점은 고무적"이라고 말했다.■"회원들의 피·땀·눈물로 만든 데이터…이제 정부 나서달라"학회가 팩트시트 발간을 통해 세운 목표는 두 가지. 국민들의 경각심 환기 및 정부의 참여 촉구다.말기콩팥병은 환자와 가족에게 큰 고통일뿐 아니라 사회 및 국가에도 많은 부담을 지운다는 점에서 조기 발견으로 신기능 악화를 최소화하면 투병, 신대체요법 등으로 인한 사회적 비용을 크게 절감할 수 있다.김용균 이사는 "대한신장학회 등록위원회는 매년 우리나라 말기콩팥병 환자를 전수 조사해 혈액투석, 복막투석 및 신장이식 현황을 분석 발표하는 등록사업을 수행하고 있다"며 "회원들의 헌신적인 참여와 노력으로 전국 규모의 전수조사 자료를 수집, 분석, 발표하는 체계를 갖췄다"고 설명했다.그는 "2020년에는 등록사업의 영문 이름을 Korean Renal Dialysis System(KORDS)로 명명하고 미국말기콩팥병 등록사업(USRDS)과 연계해 글로벌 통계 체계를 갖췄다"며 "등록사업 연례보고서를 국민들 시선에서 한눈에 알아 볼 수 있도록 쉽고 직관적이며 시각적으로 만든 것이 이번 팩트시트"라고 설명했다.김용균 이사는 말기콩팥병 환자는 10년 간 두 배 늘었다는 점을 지적, 정부의 환자 등록사업 법제화의 당위성을 설명했다.그는 "전국 회원 병원에 전화를 해 데이터 입력을 독려해 왔고, 회원들의 헌신에 힘입어 입력 참여율은 70% 정도 된다"며 "데이터 입력 시간이 하루종일 걸린다라는 표현이 과하지 않을 정도로 넣어야 하는 지표가 많기 때문에 감사한 마음뿐"이라고 말했다.실제로 환자 한 명당 입력해야 하는 정보는 ▲나이 ▲성별 ▲투석 시작 시간 ▲원인 질환 ▲투석방법 ▲투석 혈관 통로 ▲검사결과지 ▲혈압 ▲혈당 ▲사망 여부 ▲전원 여부 ▲호르몬 조혈제 사용량까지 수십 개에 달한다.회원들이 별도의 시간을 할애해 무료봉사를 하고 있는 셈. 17명의 등록위원회 위원들 역시 무급 봉사했다. 3명의 사무직 직원까지 참여, 입력된 데이터를 기반으로 자료 검증부터 디자인까지 1년의 시간을 준비해 팩트시트를 완성했다.김용균 이사는 "학회 입장에선 할 만큼 했다는 표현이 과장이 아니"라며 "현재 급속도로 악화되고 있는 말기콩팥병 현황을 볼 때 이제는 환자 관리에 정부가 나설 차례"라고 주문했다.그는 "미국은 정부가 USRDS 시스템으로 환자를 관리하고 홍콩도 등록을 해야만 투석 비용을 지불하는 방식을 쓴다"며 "등록 시 환자의 기본 데이터랑 검사 데이터, 환자 상태 데이터를 지속적으로 입력하게 해 환자를 추적, 관찰한다"고 밝혔다.국내에선 신장학회 회원들이 십시일반 데이터를 입력하고 이를 통해 현황을 파악하지만 어디까지나 자발적인 참여에 그친다. 정부가 주도적으로 환자 추적 관리에 나선다면 치료와 합병증 관리 보다는 투석만 고집하는 일부 요양병원의 행태 개선에도 힘이 실릴 수 있다는 것.김 이사는 "신장 검사 결과를 보고 이를 해석해서 적절하게 처방을 하고 관리하면 합병증 위험을 낮출 수 있다"며 "실제로 신장 전문의가 있는 기관의 투석 환자 사망률이 낮다는 연구 결과도 있다"고 강조했다.그는 "콩팥병 환자를 방치해서 중증에 이르게 되면 결국 투석과 신대체요법, 신장이식으로 막대한 사회적 비용이 발생한다"며 "학회 차원에서 KORDS 등록사업의 법제화에 팔을 걷은 것도 이런 배경"이라고 밝혔다.그는 "지난해 학회가 국민 콩팥건강개선안 2033을 선포해 향후 10년간 예상 만성콩팥병 환자 10% 감소, 당뇨병콩팥병에 의한 말기콩팥병 환자 비율 10% 감소 등의 목표를 내세웠다"며 "이같은 목표 달성에 국가 차원의 만성콩팥병 예방 및 관리시스템 법제화가 매우 중요하다"고 강조했다.이어 "제대로 된 자료 수집을 통해 얻어진 데이터는 상황을 분석하고 이를 통한 계획 수립에 필수적"이라며 "학회가 KORDS 사업을 이끌어오며 사회적 관심 환기 및 환자 관리 계획 수립에 제 몫을 한 만큼 이제 정부가 나서달라"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자eGFR이 90 미만인 경미한 신장 장애 고혈압 환자도 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온다는 코호트 결과가 나왔다.신장 기능이 떨어진 당뇨병 환자에서 초기 적극적인 치료 개입의 필요성을 뒷받침하는 연구가 축적되고 있는 가운데 고혈압 환자에서도 비슷한 연구가 나왔다.추정사구체여과율(eGFR)이 90 ml/min/1.73 ㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR이 90을 초과하는 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온 것.고혈압 역시 당뇨병과 마찬가지로 콩팥 사구체를 손상시킬 수 있는 위험 인자인 만큼 이상 징후가 발견될 즉시 신장 전문의를 통한 적극적인 치료가 필요할 수 있다는 뜻이다.3일 대한고혈압학회는 콘래드호텔에서 추계국제학술대회(HYPERTENSION SEOUL 2023)를 개최하고 고혈압 환자에서 eGFR 범위에 따른 장기적인 예후 변화 코호트 분석 결과를 공개했다.콩팥병 기능을 떨어뜨리는 원인으로는 사구체신염부터 흡연, 음주, 약물, 고혈압 등이 있지만 당뇨병은 말기콩팥병의 주요 원인 질환으로 수십여 년 전부터 부동의 1위를 차지하고 있다.올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료지침을 제정해 알부민뇨 30 mg/g 이상 또는 eGFR 60 mL/min/1.73 ㎡ 미만인 모든 환자를 신장전문의에게 조기에 협진 의뢰 권고한 것은 경증이라도 조기 진단과 치료 개입이 예후 향상으로 이어진다는 판단 때문이다.고혈압 역시 심혈관계는 물론 콩팥 사구체에 주요 위험인지라는 점에서 연구진은 고혈압 환자에서 초기 경미한 신장 장애가 향후 예후에 어떤 영향을 미치는지 분석에 착수했다.이희진 서울의대 연구원이희진 서울의대 연구원은 신장 기능이 초기부터 중간 정도 저하된 고혈압 환자의 eGFR 범위에 따라 심혈관 관련 영향을 평가하기 위해 한국고혈압코호트(KHC)를 활용했다.참가자는 eGFR을 기준으로 ▲90.0 ml/min/1.73 ㎡ 이상(n=1252) ▲80.0~89.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1380) ▲60.0~79.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1299) 세 가지로 분류했고 CKD 3기 초과 등 기준을 제외하고 1만 1043명 중에 3931명을 대상자로 포함시켰다.이희진 연구원은 "1차 연구종말점으로 주요 심혈관 이상반응(MACE)과 복합적인 심부전, 심근경색, 말초동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중을, 2차 종말점으로는 모든 원인 사망, 말기신장질환(ESRD)을 설정했다"며 "분석 결과 eGFR 구분에 따라 장기적으로는 예후가 크게 달라졌다"고 밝혔다.MACE는 세 그룹이 초기 6개월까지는 비슷한 발생률을 보이지만 eGFR 80 미만 그룹이 1년째부터 위험도가 크게 상승하고 이는 MACE로 인한 사망 및 모든 원인 사망에도 비슷한 위험 상승이라는 영향을 끼쳤다.eGFR 90 이상을 기준으로 놓았을 때 eGFR 80~89.9의 심혈관 사건 발생 위험도(HR)은 68% 증가하고, eGFR 60~79에서는 270% 증가한다.이 연구원은 "eGFR이 90 ml/min/1.73㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR 90 이상의 정상적인 신장 기능을 가진 개인에 비해 MACE 또는 사망율이 높았다"며 "특히 eGFR 범위 60~79의 고혈압 환자는 정상 신기능 환자에 비해 심혈관 사건 발생률이 2배 이상 높았다"고 지적했다.이어 "다만 항고혈압제 증량 단계에서 일시적인 eGFR의 감소는 장기적인 심혈관 사건 위험도에 영향을 미치지 않았다"며 "기존의 정상 역치 내에서 신장 기능이 약간 감소한 고혈압 환자라고 해도 심혈관 위험은 상당히 증폭되기 때문에 주의가 필요하다"고 말했다.이어 "이러한 발견은 고혈압 환자를 관리할 때 심혈관 및 신장 관점을 모두 고려해 통합된 접근 방식을 채택해야 한다는 점을 강조한다"며 "이번 분석은 한국 고혈압 코호트에서 나온 것이므로 연구 결과를 다른 인종 또는 인구통계학적 그룹에 일반화하는 데 잠재적으로 제한이 있을 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자뉴로클이 대한의료인공지능학회에 참가해 다양한 AI 솔루션을 선보인다.뉴로클이 오는 19일부터 21일까지 스위스 그랜드 호텔에서 개최되는 대한의료인공지능학회 2023 정기학술대회에 참가한다.뉴로클은 이번 행사에서 AI 딥러닝 이미징 소프트웨어 뉴로티(Neuro-T)와 뉴로엑스(Neuro-X)를 선보일 예정이다.뉴로티와 뉴로엑스는 딥러닝 비전 기술을 통해 이미지나 영상을 자동으로 분석해 의료진의 AI 의료 연구를 보조하는 기술로 의료진은 해당 플랫폼을 통해 다양한 병변의 종류를 구분하고 병변의 세부 위치와 크기를 쉽고 빠르게 파악할 수 있다. 현재까지 뉴로클의 소프트웨어를 활용하여 발표된 논문의 주제로는 아시아 여성의 유방암 예측, 캡슐 내시경 영상 분석을 통한 위장기관 및 병변 분류, 대장 용종 검출 등이 있다.딥러닝 엔지니어의 도움 없이 쉽고 간편하게 딥러닝 모델을 개발하고 싶은 경우 노코드(No-code)플랫폼인 뉴로티를 활용할 수 있다. 뉴로티에는 자동으로 최적의 딥러닝 모델 구조와 학습 파라미터를 찾아, 고성능의 모델을 생성하는 오토 딥러닝 알고리즘(Auto Deep Learning Algorithm)이 탑재됐기 때문.직관적인 UX, UI를 따라 몇 번의 클릭 앤 드래그로 손쉽게 고성능의 모델을 개발할 수 있는 점은 뉴로티의 가장 큰 특징이다. 한편, 딥러닝 관련 지식을 보유하고 있는 사용자에게는 뉴로엑스가 권장된다. 사용자는 뉴로엑스를 통해 데이터 증강 기법과 모델링 관련 파라미터를 자유롭게 조정하며 다양한 실험을 시도할 수 있다. 이밖에도 레이블링 리소스를 대폭 절감하는 Auto-Labeling, 모델을 임상기기에 적용하기 이전에 모델 성능을 사전에 검증할 수 있는 공간인 Inference Center등의 기능들을 통해 더욱 쉽고 간편한 AI 의료연구를 수행할 수 있다.  한편, 뉴로클은 이번 학술대회에서 11월 출시 예정인 GAN Model, Auto-Selector 등의 신기능을 간단히 소개할 예정이다. GAN Model은 가상 병변을 생성하는 AI 모델로 병변 학습 데이터가 부족한 경우 해당 모델을 통해 실제와 유사한 가상 병변 이미지를 생성할 수 있다. Auto-Selector은 이미지 내 특정 영역을 클릭하면 해당 영역이 자동으로 레이블링 되는 기능으로, 의료진들의 레이블링 공수를 크게 절약할 수 있는 것이 특징이다. 뉴로클 관계자는 "뉴로클의 제품은 CT, MRI, X-ray 등 이미지 타입과 진료과에 구애받지 않아 영상의학과, 소화기내과, 정형외과 등 다양한 진료과에서 광범위하게 활용할 수 있다"며 "현재 세브란스병원, 강북삼성병원 등 유수의 대학병원 및 기관을 연구 파트너로 두며 AI 의료 연구용 소프트웨어 장을 선도하는 플랫폼으로 자리매김하고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자박스터코리아가 13일 패혈증의 날을 맞아 사내 행사를 진행했다.박스터코리아(대표 임광혁)가 세계 패혈증의 날을 맞아 임직원들을 대상으로 패혈증 질환 인식 제고를 위한 행사를 진행했다고 12일 밝혔다.매해 9월 13일 세계 패혈증의 날은 전세계적으로 중요한 보건 과제인 패혈증의 조기 발견과 치료에 대한 인식 향상을 위해 세계 패혈증 연맹(Global Sepsis Alliance)이 제정한 날이다. 패혈증은 세균, 바이러스 등에 감염된 후 인체의 면역 반응이 과도할 때 발생하며 혈전을 야기할 수 있고 여러 장기로 가는 산소를 차단해 장기부전으로 이어질 수 있다.또한 심각한 패혈증은 패혈성 쇼크로 이어질 수 있으며 중환자실 환자 중 약 10~40%에서 패혈증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 이 환자 중 20~60%는 신기능 이상 또는 신부전을 경험하며, 발생 환자의 1년 이내 사망률은 약 40-50%에 달할 정도로 병원 내 가장 큰 사망 원인이다.이에 대한 치료법으로는 내독소(Endotoxin)와 사이토카인(Cytokine)을 제거하는 것이 추천된다.미국 중환자의학회에서 발표한 패혈증치료 지침(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2021)에 따르면 혈역학적으로 불안정한 중증 패혈증 환자에서 수분 균형 관리를 위해 패혈증 및 급성신손상 치료에 지속적신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, 이하 CRRT)을 사용할 것을 권장하고 있다.박스터코리아는 세계 패혈증의 날을 기념해 이러한 내용을 담은 강의를 진행하며 임직원들과 함께 중환자실 환자의 신기능과 병원 내 사망에 중대한 영향을 미치는 패혈증의 원인과 경과 및 합병증, 치료 과정을 알아보는 시간을 가졌다. 이어 한국보건의료연구원의 신의료기술평가 유예 대상으로 지정돼 7월부터 패혈증 또는 패혈성 쇼크 환자의 혈액 내 내독소 및 사이토카인 제거를 위한 치료에서 비급여 사용이 가능해진 옥사이리스(oXiris)의 치료 유효성에 대한 강의도 제공됐다.특히 직원들은 옥사이리스의 비급여 처방을 기념하며 패혈증 치료에서 제거되어야 하는 주요 물질을 뜻하는 세 가지 퍼즐(내독소, 사이토카인, 체액 및 요독소)을 제한 시간 내에 맞추는 미션에 참여하면서 효과적인 패혈증 관리의 중요성을 직접 체험했다.옥사이리스는 인공신장기용 혈액여과기와 인공신장 혈액회로가 일체형으로 구성된 의료기기로 국내에서 유일하게 내독소와 사이토카인, 체액 및 요독소를 동시에 제거할 수 있다. 옥사이리스는 연구를 통해 패혈성 쇼크 관련 급성신부전으로 CRRT가 필요한 환자에서 표준 필터 대비 높은 내독소 제거율과 신속하고 효과적인 사이토카인 제거율을 보였으며 패혈성 쇼크 환자를 대상으로 한 연구에서 비교군 대비 연장된 중앙 생존 시간(Median survival time, 10일 vs ≥28일, p = 0.0366)과 감소된 28일 사망률(73.3% vs 47.3%, p<0.001)을 증명했다.박스터코리아 임광혁 대표는 "패혈증의 날 행사를 통해 질환을 올바르게 이해하고 박스터코리아 임직원이 노력할 수 있는 일에 대해 다시 한번 생각할 수 있게 됐다"며 "앞으로도 패혈증의 조기 발견을 위해 질환 인식 증진에 힘쓰고 환자들이 적절한 치료를 받을 수 있도록 보다 혁신적인 치료 옵션을 제공하는 데 최선을 다하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자한국노바티스는 8월 25일부터 28일까지 열린 유럽심장학회 연례학술회의(ESC Congress 2023)에서 심부전 치료제 엔트레스토(발사르틴/사쿠비트릴)의 신장 관련한 혜택을 확인한 PARAGLIIDE-HF와 PARAGON-HF의 추가적인 통합 분석 연구결과가 발표됐다고 5일 밝혔다.한국노바티스 심부전 치료제 엔트레스토 제품사진.PARAGLIDE-HF 와 PARAGON-HF는 다기관, 이중 맹검, 무작위 배정, 대조 연구로, 좌심실 박출률이 40%를 초과하는 심부전 환자를 대상으로 엔트레스토와 발사르탄 단독요법 간의 안전성 및 내약성을 비교 분석한 연구다.하버드의대 브리검 여성병원(Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School)의 무티아 바두가나단(Muthiah Vaduganathan) 박사가 발표한 이번 연구에서는 두 연구에 참여한 총 5262명(PARAGLIDE-HF 466명, PARAGON-HF 4796명)의 심부전 환자를 대상으로 신장 관련 복합사건(기준점 대비 eGFR(사구체여과율) 50% 이상 감소, 말기신부전, 신장 관련 사망)과 eGFR 감소 폭을 분석했다.심장과 신장은 심혈관 기능의 안정적인 유지를 위해 유기적인 관계를 갖고 상호작용하므로 심부전 환자에게는 신장 기능의 저하가 동반되지만, ARB, MRA, SGLT-2 억제제 등 기존의 심부전 치료제들은 좌심실 박출률이 40%를 초과하는 심부전 환자에서 신장 관련한 혜택을 확인하지 못했다.이번 연구 결과에서 엔트레스토 투여군은 대조군(발사르탄 단독요법) 대비 급성 심부전으로 입원한 환자와 외래 치료를 받는 환자 모두에서 임상적으로 신장 관련 복합사건을 감소시키는 것으로 나타났다. 치료 시작 후 2개월(58일)만에 통계적으로 유의한 효과가 관찰되기 시작해 2년 동안 유지됐다. 2년 간의 추적 관찰 결과 엔트레스토 투여군의 100환자년(Patient-years) 당 신장 관련 복합사건 발생은 0.8건으로 대조군의 1.4건보다 낮았다. 대조군 대비 엔트레스토 투여군의 신장 관련 복합사건 발생 위험비(Hazard Ratio) 역시 0.60으로 낮게 나타났다. 더불어, 엔트레스토는 시간 경과에 따른 eGFR의 감소 폭도 완화시킨다는 점이 확인됐다.무티아 박사는 "이번 연구를 통해 엔트레스토는 발사르탄 단독요법 대비 급성 및 만성, 입원 및 외래 환자에 관계없이 좌심실 박출율 40% 초과 심부전 환자의 신장 관련 사건의 위험을 줄일 수 있을 뿐만 아니라, 심부전 환자의 유병기간 동안 eGFR 감소 속도를 완화하는 효과까지 확인됐다"고 말했다.한국노바티스 희귀질환 및 심혈관 사업부 총괄 조연진 전무는 "이번 연구 결과를 바탕으로 심부전 환자들이 심장기능 뿐 아니라 신기능 개선을 기대하면서 치료받을 수 있을 수 있을 것이라 기대된다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병·심부전 치료제 SGLT-2 억제제(STLT-2i)의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애' 이상반응이 추가된 바 있지만 최신 연구에서 실제 위험도가 낮다는 결과가 나왔다.DPP-4 억제제(DPP-4i)와의 비교에서 오히려 SGLT-2 억제제는 급성신장손상(acute kidney injury, AKI) 및 이로 인한 투석 위험이 더 낮았다.대만 재향군인종합병원 신장내과 무청(Mu-Chung) 등 연구진이 진행한 SGLT-2i와 DPP-4i의 AKI 발생률 연구 결과가 국제학술지 JAMA Network에 22일 게재됐다(doi: 10.1001/jamanetworkopen.204.0453).SGLT-2i는 만성 신장 질환에서는 보호 효과를 나타내는 반면 AKI에는 취약한 것으로 거론되고 있다.SGLT-2i는 증상성 저혈압이나 크레아티닌의 급격하고 일시적인 변화로 나타날 수 있는 혈관 내 혈량 저하를 유발할 수 있는데 외국의 시판후 조사에서 SGLT-2i를 투여한 환자에서 AKI가 보고됐으며, 일부는 입원과 투석을 필요로 했다.다파글리플로진 허가 사항. 급성 신장 손상에 대한 주의사항이 포함돼 있다.실제로 미국 FDA는 2016년 SGLT-2i 관련 AKI 발생 위험성을 경고, 다파글리플로진의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애'을 추가한 바 있다. FDA에 따르면 SGLT-2i 투약자 중 101명의 AKI 환자가 발생했고, 다른 조사에서는 사망 사례 11건 중 8건이 급성 신부전과 관련돼 있었다.다만 SGLT-2i 계열 전체가 아닌 일부 성분에서만 해당 위험이 보고됐다는 점에서 약제 투약과 AKI 발생의 연관성에 대해선 여전히 논란의 여지가 있다.특히 혈당을 조절하고 T2D 환자의 심혈관계 및 당뇨병성 신장질환 진행을 예방할 수 있어 SGLT2i의 사용이 오히려 AKI의 위험 감소와 관련이 있다는 임상연구가 최근 증가하는 추세다.연구진은 실제 위험 증가 여부를 확인하기 위해 소급 코호트 분석에 착수했다.대만의 국민건강보험연구 데이터베이스에서 2016년 5월부터 2018년 12월 사이에 SGLT2i 또는 DPP4i를 투약한 제2형 당뇨병 환자 10만 4462명을 대상으로 성향 점수 일치 후 AKI 및 AKI로 인한 투석 발생률을 비교했다.약 2년 반의 추적관찰에서 856명(0.8%)이 AKI, 102명(0.1%)이 AKI로 인한 투석이 발생했다.분석 결과 SGLT2i 사용자는 DPP4i 사용자에 비해 AKI의 발생 위험이 34%, AKI로 인한 투석 위험이 44% 줄어들었다.AKI에 수반된 심장질환, 패혈증, 호흡부전, 쇼크 환자는 각각 80명(22.73%), 83명(23.58%), 23명(6.53%), 10명(2.84%)이었다.SGLT2i 사용자의 호흡부전 위험비(HR)는 0.42로 DPP4i 대비 66% 위험이 감소했고, 이어 쇼크의 HR은 0.48, 심장질환은 0.79, 패혈증은 0.77 등으로 위험이 저감됐다.연구진은 "이번 전국적인 인구 기반 연구는 SGLT2i 사용이 DPP4i보다 AKI 발생 위험의 34% 감소 및 AKI로 인한 투석 위험의 44% 감소를 보여준다"며 "이는 SGLT2i 사용자의 AKI에 의한 쇼크, 호흡부전 등의 병발질환의 위험이 낮다는 것을 나타내는 최초의 연구"라고 평가했다.이어 "SGLT2i는 사구체 내 압력의 감소 및 저산소 손상으로부터 신장 세포를 보호하고 염증을 감소시킨다"며 "이런 기전들이 SGLT2i로 치료된 환자에서의 AKI 감소와 진행성 신장진환 발생률 감소를 나타낸 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자혈당 조절 및 강하가 핵심으로 통하는 국내 당뇨병 치료 현장에서 DPP-4 억제제(Inhibitor)의 활용도는 여전히 높은 것으로 확인됐다.DPP-4 억제제 계열 내 각 성분 간 혈당감소 효과 차이에 대해선 크게 다르지 않다는 의견이 우세한 가운데 테넬리글립틴(teneligliptin)은 '신기능 장애 환자에 용량 조절이 필요하지 않은 점'이 약물선택의 고려사항으로 작용했다.동시에 최근 당뇨 환자 관리에 있어 주목받고 있는 '환자관리앱'에 대해서도 의료진 10명 중 6명 이상이 진료과정에 활용할 의향이 있는 것으로 조사됐다.메디칼타임즈는 2022년 10월 4일부터 12월 16일까지 당뇨환자 관리실태 및 경구용 치료제 활용 현황을 파악하고자 개원 의사 357명을 대상으로 온라인 설문조사를 진행했다.구체적으로 설문은 당뇨 진료를 하는 의원급 의료기관 개원의 대상으로 진행했다. 응답자는 진료과목 별로 내과(204명), 가정의학과(73명), 일반의(50명), 기타(30명) 순으로 분포됐다.먼저 당뇨병 환자 치료 시 핵심인 목표 혈당(HbA1c)으로는 '7.0% 이하'라는 응답(63.9%)이 대다수인 가운데, '6.5% 이하'도 28.3%로 나타났다. '강력한 혈당 강하'가 우선순위로 통하는 당뇨 치료 패러다임이 의료현장에 적용 중이었다.또 의료진들은 단독요법으로 목표 혈당 도달에 실패했을 때 2제 요법에 주로 추가하는 당뇨 치료제 계열로 단연 'DPP-4 억제제'를 꼽았다. 응답자 중 74.8%가 DPP-4 억제제를 택했으며, 그 외에 SGLT-2 억제제(Inhibitor)와 설포닐유레아(Sulfonylurea)가 10% 내외였다.치료제 선택 이유는 혈당강하를 포함한 '효과' 응답이 높았으며, DPP-4 억제제는 '안전성(부작용)'도 상대적으로 높은 것으로 조사됐다. 만약 2제 요법으로도 목표 혈당 '7.0% 이하'로 조절되지 않을 경우 응답자 중 61.9%가 '1제 추가한 3제 요법'으로 전환하는 것으로 나타났다. 2제 처방을 유지하면서 성분을 교체한다는 응답은 22.1%에 머물렀다.3제 처방 시 주로 추가하는 계열로 설포닐유레아가 44.3%로 가장 높았으며, 다음은 DPP-4 억제제(26.7%) 순이었다. 약제 선택 이유로는 마찬가지로 '효과'가 우선시 됐으며, 설포닐유레아는 '경제성(약가), DPP-4 억제제는 안전성 면에서 높은 점수를 받았다.결과적으로 설문에 응답한 의료진 95%가 DPP-4 억제제를 처방했다. 주로 처방한 DPP-4 억제제 약물들을 보면 시타글립틴(sitagliptin) 65.8%, 리나글립틴(linagliptin) 57.5%, 제미글립틴(gemigliptin) 52.5%, 테네리글립틴 36.6% 순이었다. 다만, DPP-4 억제제 계열 내 성분 간 처방 속에서도 '혈당감소 효과 차이'에 대한 질문에는 전체 응답자의 50.1%가 보통이라고 답했다. 32.7%의 응답자만이 차이가 있다는 응답이다.안전성 차이에 대해서는 53.1%가 보통으로 응답했으며, 차이가 있다는 응답은 28.9%였다.아울러 DPP-4 억제제 처방자의 69.3%가 테네리글립틴이 '신기능 장애 환자에 용량 조절이 필요하지 않은 점'이 당뇨 환자 치료를 위한 약물선택에 고려사항이 된다고 답했다.응답자 중에선 가정의학과에서 긍정 응답률이 81.2%로 높았고, 2제와 3제 요법 환자 비율이 높을수록 긍정 응답률이 높은 것으로 조사됐다. 즉, 병용요법 활용이 필요한 중증 당뇨 환자일수록 활용도가 높음을 의미한다.또 DPP-4 억제제 처방자의 63.7%가 기존 DPP-4 억제제 약물로 관리하는 환자 중 목표혈당에 도달하지 못한 환자들의 경우 전환요법을 고려해볼 의향이 있다고 응답했다.  건강관리앱 수집 데이터 진료활용 'OK'이 가운데 설문에 응답한 의료진 10명 중 6명은 건강관리앱을 통해 수집된 환자 데이터를 진료과정에 활용할 의향이 있다고 답했다.다양한 정보 제공 및 쉬운 접근성을 통해 당뇨환자의 자가관리가 보다 적극적으로 이루어질 경우 당뇨병 관리에의 도움정도에 대해 전체 응답자의 51.3%가 긍정적으로 응답했다. 응답자의 62.7%가 건강관리앱을 통해 환자 혈당과 체중, 식단, 운동 및 복약 등 자가 관리가 적극적으로 이뤄질 경우 수집된 데이터를 진료과정에 활용할 의향이 답했는데, 2제와 3제 요법 관리 환자비율이 높을수록 긍정 응답률이 높았다.각 데이터 별 진료과정에서의 활용 의향률은 75% 내외로 높았으며, 복약관리에서 긍정 응답률이 81.1%로 가장 높았다.더욱 직관적인 데이터 관리 및 확인 가능하며, 환자 친화적인 인터페이스를 통해 환자 이용률이 높은 건강관리앱이 있을 경우 향후 환자 관리 시 적극적으로 활용할 의향률은 59.5%였다.이 역시 2제, 3제 요법 관리 환자 비율 70% 이상에서 63.2%로 약간 더 높았다.환자 친화적이며 이용률이 높은 건강관리앱을 활용할 수 있을 경우 환자 재방문, 이탈방지 등 관리에 도움 된다고 59.9%가 긍정적으로 응답했다.  

메디칼타임즈=문성호 기자대원제약이 상염색체 우성 다낭성 신장병(ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease) 치료제 신제품 '톨비스정'을 출시했다고 24일 밝혔다.톨비스정 제품사진.톨비스정은 항이뇨호르몬인 바소프레신의 작용을 차단하는 톨밥탄(tolvaptan) 성분의 제품으로, 15mg 제제와 30mg 제제 2종으로 출시됐다.ADPKD는 인구 1000명 당 1명 꼴로 발생하는 유전성 질환으로, 성인이 된 후 좌우 신장에 다량의 낭종이 발생하고 신장 기능이 감소해 신부전에 이르게 되는 병이다. 고혈압, 혈뇨, 복통, 허리나 등의 통증, 복부 팽만 등의 증상이 생길 수 있다.상염색체 우성 유전이라 부모 중 한 쪽만 이 병을 앓고 있어도 성별과 무관하게 자녀에게 유전될 확률이 50%에 이른다.톨비스정은 ADPKD 환자의 낭종 생성과 신기능 저하를 억제함으로써 말기 신부전에 이르는 속도를 지연시키는 효과가 있다.또한 바소프레신의 작용이 차단되면 전해질 손실 없이 순수한 물을 소변으로 배출하게 되는데 이 과정에서 혈청 나트륨 농도가 증가함에 따라 저나트륨혈증 치료에도 사용할 수 있다.저나트륨혈증은 신체 내 수분이 과다할 때 생기며 체액 균형이 깨져 두통, 구역질 등의 증상이 나타날 수 있다. 심할 경우 뇌세포 내로 수분이 유입돼 정신 이상, 의식 장애, 간질 발작 등 뇌기능 장애 증상이 생기기도 한다.대원제약 관계자는 "ADPKD 환자들은 톨밥탄을 장기 복용해야 하는 경우가 많은데, 톨비스정은 경제적인 약가로 환자들의 부담을 낮춤으로써 치료 기회를 보다 넓혀줄 것으로 기대한다"고 말했다.톨비스정의 약가는 15mg 제제가 6539원, 30mg 제제가 6554원이다.

메디칼타임즈=이창진 기자국내 의료진이 급성신장질환 환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명했다.신장내과 이정표 교수. 서울시 보라매병원(원장 정승용)은 7일 신장내과 이정표 교수팀이 급성신장질환 환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명한 연구결과를 발표했다고 밝혔다.급성신장손상(CKD)이란 신장이 혈액에서 대사 노폐물을 걸러내는 능력이 짧은 시일 동안 급격히 감소한 상태를 말한다. 발생 시 부종이나 구토, 호흡곤란 등의 증상이 나타나며 체적 과부하, 전해질 장애, 심부전 등 다양한 합병증이 동반될 수 있어 신속한 치료가 매우 중요하다.급성신장손상이 중증으로 진행된 경우에는 투석을 통해서만 치료가 가능한데, 의학기술의 발전에도 불구하고 전체 사망률은 40% 이상인 것으로 보고되고 있어 급성신장질환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 찾기 위한 연구가 활발히 진행되고 있다.연구팀은 2017년 7월부터 2019년 10월까지 국내 7개 의료기관에서 급성신장손상이 진단된 환자 136명의 임상 데이터를 바탕으로 연구를 진행했다.투석 치료 중 하나인 CRRT(지속적 신대체요법) 시작 당일(D0)과, 2일째(D2), 7일째(D7)에 수집한 혈액 샘플을 분석해 예후가 불량한 환자에게서 나타나는 임상적 특징을 연구했다.연구 결과, 전염증성 사이토카인인 종양괴사인자(TNF-α)를 구성하는 종양괴사인자 수용체1(TNFR1) 발현과 급성신장손상 예후 사이에서 유의미한 연관성이 발견됐다.환자의 생존률 추정을 위해 널리 이용되는 카플란-마이어(Kaplan-Meier) 생존 분석 결과, 혈중 TNFR1 농도가 높은 그룹은 낮은 그룹보다 사망 위험이 통계적으로 유의하게 상승했으며(p=0.002), CRRT 시작 후 7일째까지 혈중 TNFR1 농도가 가장 크게 상승한 그룹의 사망 위험 또한 다른 그룹보다 높은 것으로 나타났다(p=0.033).또한 TNFR1 수준이 환자의 임상 결과에 미치는 독립적인 영향을 조사하기 위해 시행한 다변량 cox 비례 분석 결과에서는 통계 분석을 위해 자연 로그값으로 변환된 TNFR1 수치가 1 표준편차만큼 증가할 때 사밍 위험은 1.54배씩 증가하는 것으로 확인됐다.제1저자인 서울의대 의학과 신동진 학생은 "급성신장손상이 발생한 환자의 생존 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명했다는 것에 의의가 있다"면서 "종양괴사인자 수용체 수치 상승은 진행성 신기능 손상과 사구체신염 발생과도 연관이 있는 것으로 알려져 있는데, 사망 위험이 높은 중증 급성신장손상 환자를 조기에 발견하고 치료하는 데 도움이 될 것으로 기대한다"고 설명했다.이번 연구결과는 국제학술지 '혈액 정화'(Blood Purification) 10월호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이인복 기자박스터 코리아(대표 임광혁)는 최근 급성 신손상 환자 치료를 위한 지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)에 있어 의료진이 마주하는 문제점과 그에 대한 고려 사항을 다루는 CRRT 마스터코스(CRRT Master Course)를 개최했다고 3일 밝혔다.올해로 12회를 맞이한 마스터코스는 Pave the way to CRRT를 주제로 서울대병원 신장내과 김동기 교수가 좌장을 맡아 CRRT와 관련된 최근 동향과 이론부터 실제 임상현장에서의 적용까지 다양한 임상 지견을 논의했다.첫 번째 세션인 CRRT의 기술적 질문-환자 선택 및 CRRT의 시작·종료 타이밍(CRRT: The technical questions: patient selection & initiation/cessation timing)은 중앙대병원 신장내과 신정호 교수가 진행했다.신 교수는 급성 신손상 환자에서 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT) 시작과 종료 시점에 대한 표준 치료가 정립되지 않은 상황에서 참고할 만한 학술적 근거와 주요 고려 사항을 소개했다.특히 신 교수는 급성 신손상 환자에서 CRRT 사용 비율이 매년 증가하고 있으며 다양한 급성 신손상 환자에서 CRRT가 사용되면서 최근 몇 년 간 신장 생존율이 개선됐다고 설명했다.또한 그는 "아직까지 조기 RRT 시작의 이점에는 논의가 진행 중이나 최근 발표된 AKIKI2 연구에서 치료 지연의 위험성이 확인됐다"며 "AKIKI2 연구에 따르면 환자의 증상이 중증으로 발전하거나 혈액요소질소(Blood Urea Nitrogen)가 140mg/Dl까지 상승할 정도로 RRT 치료를 지연하는 것은 오히려 환자의 사망률을 더 높일 수 있다"고 경고했다.아울러 그는 빠른 RRT 적용을 고려하는 경우로 불응성이거나 중증의 고칼륨혈증, 대사성산증, 폐부종이나 심낭염, 출혈, 뇌병증 등과 같은 긴급 적응증(Urgent indication)과 체액과다, 수술환자를 들었다. 이외 긴급 적응증이 없는 경우라면 72시간까지 신기능 회복을 기다려볼 수 있으나, 핍뇨(Oliguria)가 72시간 이상 지속되거나 혈액요소질소(Blood Urea Nitrogen)가 112mg/dL 이상인 환자는 신대체요법을 시행하는 것이 좋다고 설명했다.이어 RRT중단은 소변량 증가를 판단 기준으로 할 수 있으며 환자 상태가 안정되었더라도 RRT 중단이 불가능할 경우에는 간헐적신대체요법(Intermittent renal replacement therapy, IRRT)으로 전환을 고려할 수 있다고 제언했다. 또한 IRRT 전환 시에는 환자의 소변량, 체액 균형, 혈압 안정 여부 등 개인 별 상태를 점검하는 것이 중요하다고 강조했다.두 번째 CRRT 처방과 오더셋: 접근, 용량 및 항응고제(CRRT prescription and order sets: access, dose & anticoagulant)세션은 한림대 성심병원 신장내과 안정남 교수가 이끌었다.안 교수는 이 자리에서 ▲혈관 접근로 확인 시 고려사항 ▲목표 섭취량/배설량 결정 ▲목표 청소율 결정 ▲청소율에 따른 투석액·대체액 속도 결정 ▲CRRT의 기전 ▲전희석·후희석의 장단점 ▲혈류 속도 결정 ▲환자 상태에 따른 항응고요법 결정 등 CRRT 처방 시 의료진이 고려해야 할 사항들을 다뤘다.안 교수는 "여러 연구에서CRRT 용량이 사망률에는 유의한 차이를 보이지 않았지만 가이드라인에서는 처방량 대로 실제로 CRRT용량이 전달되고 있는지를 빈번히 평가하도록 권고하고 있다"며 "전희석 적용 여부와 고칼륨혈증이나 독성물질에 의한 중독 등 신속한 교정이 필요한 경우에서 고용량 처방을 고려할 수 있다고"고 소개했다.이어 안 교수는 투석기 멤브레인 선택 시 생체적합성과 흡착력이 우수한 투석막을 선택해야 한다고 설명하며 혈중 내독소(Endotoxin) 및 사이토카인(Cytokine) 제거에 효과적인 솔루션으로 박스터의 옥사이리스(Oxiris)를 소개했다.마지막으로 CRRT중 전해질장애 예방 및 치료를 위한 프로토콜(Protocol to prevent & treat electrolyte disturbance during CRRT)은 울산대병원 신장내과 박경선 교수가 담당했다. 박 교수는 CRRT 치료는 전해질을 과도하게 제거해 저칼륨혈증(Hypokalmia)과 저인산혈증(Hypophosphatemia)을 유발할 수 있다며 CRRT 치료 중 발생하는 저칼륨혈증과 저인산혈증은 심부전, 부정맥, 호흡근 약화, 환자 의식 저하 등을 유발할 수 있어 적절한 전해질 보충이 필수적이라고 강조했다. 또 박 교수는 "투석액에 전해질을 보충하는 방법은 오염이나 의료진의 업무 부담으로 이어질 수 있어 인산염과 칼륨이 정상 혈장 수준으로 포함되어 있고 칼슘(Ca2+) 성분이 낮은 박스터의 폭실리움인산액(Phoxilium)이 전해질 불균형 해결에 대안이 될 수 있다"고 강조했다.박스터 코리아 임광혁 대표는 "코로나 이후 급성신손상 환자에서의 CRRT 치료에 대한 신장내과 및 중환자의학과 의료진의 관심이 보다 더 높아지고 있다"며 "앞으로도 의료진들이 최적화된 CRRT치료를 시행할 수 있도록 혁신적인 제품과 최신 치료 정보를 제공하며 급성신손상 환자 치료 결과 개선에 기여하기 위해 노력할 것"이라고 말했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자가드메트정 제품사진.JW중외제약은 메트포르민 성분 불순물 검출 이유로 제조·판매가 일시 중지됐던 당뇨병 치료제 '가드메트'(100/500㎎, 100/850㎎, 100/1000㎎)를 판매 재개한다고 1일 밝혔다.가드메트는 DPP-4 억제제인 가드렛 성분 '아나글립틴'과 당뇨병 1차 치료 성분 '메트포르민' 복합제다. 두 성분의 상호 보완적인 작용기전을 통해 제2형 당뇨병 환자들의 혈당 수치 조절을 돕는다.보건복지부는 지난달 28일 '식품의약품안전처에서 급여중지 해제를 요청하고 공단과 협상을 완료해 급여중지 해제를 알린다'고 발표했다.JW중외제약 관계자는 "불순물 검출 원인분석과 제조공정 개선 등을 통해 제품 품질을 확보하면서 제품 판매를 재개하게 됐다"며 "앞으로 오리지널 치료제 가드렛 제품군의 경쟁력을 앞세워 당뇨병치료제 시장 점유율을 늘려나갈 것"이라고 말했다.한편, 가드렛은 한국인 대상으로 진행된 임상시험을 통해 시타글립틴(Sitagliptin) 대비 저녁식후 적정 혈당 유지 시간 비율(TIR) 개선효과를 확인하는 등 우수한 식후혈당 개선효과를 입증한 오리지널 치료제다. 또 경증부터 증등증의 신기능 장애가 있는 환자에게도 별도의 용량 조절 없이 사용할 수 있는 것이 특징이다.

메디칼타임즈=최선 기자전해질고혈압연구회와 대한신장학회가 공동으로 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서(CPG)를 발간했다. 저나트륨혈증의 대표 전문가의 다학제적 참여와 함께 저나트륨혈증의 진단, 평가 및 치료에 대한 광범위한 증거 기반 검토를 기반으로 12개의 권장사항(진단 2개, 치료 8개, 특수 상황 2개)을 제시했다.특히 국내 연구진에 의해 규명된 중증 저나트륨혈증 환자에 대한 고농도 수액의 급속·간헐적 투여 효과를 반영, 이에 대한 권고등급을 높이는 등 기존 지침에서 변화를 꾀했다.전해질고혈압연구회와 신장학회가 저나트륨혈증 임상진료지침서를 발간했다.20일 의학계에 따르면 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서가 내과학저널에 게재될 예정이다.혈청 나트륨(SNa) 농도 135mmol/L 미만으로 정의되는 저나트륨혈증은 임상에서 빈번하게 발생하는 체액 및 전해질 균형 장애다. 저나트륨혈증이 발생하면 세포가 붓거나 식욕부진, 두통, 오심 등 신경학적 증상이 나타난다. 저나트륨혈증 관리에 대한 국제 지침이 있지만 각 나라별 임상 환경의 차이 및 다양한 환자의 특성에 따라 저나트륨혈증 진단이 어려운 경우가 많다.지침은 권장사항에 이어 권고등급(A~E)과 증거의 수준을 높음부터 매우 낮음 순서로 제시했다.먼저 저나트륨혈증 환자의 경우 부적절한 항이뇨 증후군(syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD) 또는 이뇨제 유발 저나트륨혈증(E)과 같은 저나트륨혈증의 가능한 원인을 구별하기 위해 요산 분획 배설률 과(fractional excretion of uric acid, FEUA)의 추가 측정을 고려하라고 제시했다.FEUA는 이뇨제를 복용하는 환자보다 SIAD 환자에서 유의하게 더 높았다. 이뇨제를 복용하는 환자를 고혈압 환자용 이뇨제 티아지드와 루프이뇨제로 구분했을 때 SIAD와 티아지드에 의한 저나트륨혈증은 유사한 FEUA 값을 보였다.환자 체적 상태를 평가하기 위해 코펩틴 대 UNa 비율을 사용하도록 권장하기에는 데이터가 충분치 않고(I, 매우 낮음), 저나트륨혈증을 교정하는 것 자체가 환자에게 중요한 결과를 개선한다는 명확한 증거는 없으며, SNa 농도를 증가시키기 위해 고장성 식염수 또는 경구 염화나트륨으로 경증 저나트륨혈증을 치료하는 것을 권장하기에는 데이터가 충분하지 않다고 제한했다.한편 수액의 투여 방식에서는 고농도를 빠르게 투여하는 것에 이점이 있다는 판단이 나왔다. 지침은 증상이 있는 심한 저긴장성 저나트륨혈증이 있는 환자에서 고장성 식염수의 빠르게 간헐적으로 투여(rapid intermittent bolus, RIB)를 제안했다(B, 낮음).증상이 있는 중증 저긴장성 저나트륨혈증의 치료에 있어 고농도 수액의 RIB 투여는 느린 투여(SCI)에 비해 12시간 이내에 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다.RIB는 SCI보다 1시간 이내에 SNa를 증가시키고 목표 보정률에 도달하는 데 더 효과적이고 RIB는 SCI보다 SNa의 치료적 저하 발생률을 낮추며 SCI와 유사한 과교정, 삼투성 탈수초 증후군(ODS) 및 사망률을 보였다고 판단했다.실제로 국내 연구진은 2020년 연구에서 저나트륨혈증을 치료하기 위해 고농도 수액을 RIB로 투여하는 것이 증상 완화 및 합병증 예방에 효과적이라는 연구 결과를 내놓은 바 있다.이어 빠른 나트륨 교정 측면에서 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 심부전 환자에는 바소프레신 수용체 길항제(vaptans) 사용을 제안했다(B, 중간). 반면 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 간경변증에서 vaptans의 사용을 권장하지는 않았다(E).고혈량성 저나트륨혈증을 동반한 심부전 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 비교한 연구는 거의 없었기 때문에 루프 이뇨제에 vaptans를 추가했을때 효능을 평가한 결과 루프 이뇨제에 vaptans를 추가하는 것이 루프 이뇨제 단독에 비해 SNa 농도를 높이는 데 더 효과적이었다. 또 루프 이뇨제에 vaptans를 추가해도 루프 이뇨제 단독에 비해 신기능이 악화되지 않았다.지침은 중등도에서 중증의 저나트륨혈증이 있는 SIAD 환자에서 vaptans 치료를 제안했다(B, 낮음).SIAD 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 직접 비교한 것은 없어 vaptans의 효과를 수분 제한 또는 위약과 비교한 결과 Vaptans는 SIAD 환자의 SNa 정상화에 유익한 효과가 있었다. vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 저나트륨혈증 과교정 위험을 증가시키지 않았다. 다만 vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 생존을 개선하지는 않았다.지침은 항이뇨호르몬인 바소프레신의 유사체인 데스모프레신의 경우 저나트륨혈증 환자에서 과교정에 영향을 미치는 위험인자, 고장성 식염수 요법, 과교정 중 포도당 용액 투여 여부에 따라 개별적으로 적용할 것을 제안했다(B, 매우 낮음).데스모프레신을 선제적 또는 사후적 전략으로 투여하는 것이 과잉 교정을 예방하는 데 효과적이라는 증거는 없고 저나트륨혈증 환자에게 데스모프레신을 투여하면 무투여에 비해 ODS의 발생률이 증가할 가능성이 있으나 근거 수준이 낮아 타당한 결론을 내리기가 어렵다는 것이 학회 측 판단.이어 저삼투압성 저나트륨혈증의 교정을 위한 고장성 또는 등장성 식염수 주입, 경구 염화나트륨 또는 플루드로코르티손 치료가 뇌 질환 환자에서 개별화돼야 한다(E)고 제시했다.뇌질환 환자에서 저삼투압성 저나트륨혈증의 원인은 SIAD, CSW, 코르티솔 분비 부족 등 원인이 다앙하다. 뇌질환 환자의 저삼투압성 저나트륨혈증이 생리식염수를 포함한 결정질 용액으로 효과적으로 교정될 수 있다는 증거가 충분하지 않다.지침은 "1개월 이상 만 18세 미만 소아 입원환자에서는 저나트륨혈증을 예방하기 위해 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권장한다(A, 높음)"며 "고나트륨혈증의 위험이 있어 신생아의 저나트륨혈증 예방을 위한 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권고하기에는 데이터가 충분하지 않다(I, 중간)"고 제시했다.1개월 이상 18세 미만의 소아·청소년을 위한 유지 수액 요법에서 등장성 수액 투여는 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 저장성 수액 투여와 유사한 고나트륨혈증 위험이 있고 생후 1개월 미만 신생아의 수액 유지 요법에서 등장성 수액 투여는 저장액 투여에 비해 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 고나트륨혈증 발병 위험이 더 높았다.

메디칼타임즈=최선 기자정확한 발생 원인과 예방·치료 지표는 거의 알려져 있지 않았던 당뇨병성신장질환과 관련해 젖산유도단백질 발현·활성 억제로 신장 섬유화를 개선할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.당 대사이상에 의한 젖산(Lactate) 증가 및 젖산산증(Lactic acidosis) 발생이 신장섬유화와 사구체 신기능 저하의 주요 원인임을 밝힌 연구 결과가 임상의학 국제학술지인 '중개연구(Translational Research)'지 8월 온라인판에 게재됐다.만성신장질환은 조기에 치료하지 않으면 투석이나 신장이식이 필요한 말기신부전증으로 진행되고, 심뇌혈관계질환(심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중)의 발생 위험도가 일반인보다 약 11.1배 높은 치명적인 질환이다.말기신부전증 발생의 주요 원인 질환은 당뇨병(49.8%), 고혈압(20.5%), 사구체신염(8.5%)으로, 만성신장질환에서 말기신부전증으로 진행하는 주요 기전으로 신장 섬유화가 알려져 있으나, 정확한 발생 원인과 이를 치료하는 약물은 아직 없는 상황이다.중개연구(Translational Research) 온라인판에 게재된 연구 결과 중 일부당뇨병성 신장질환은 고혈당과 함께 시작해 매우 서서히 진행하므로, 치료 시기를 놓쳐 신장기능을 잃고 평생 투석치료를 해야하는 말기신부전증에 이르는 경우가 발생한다.질병관리청 국립보건연구원  김원호 박사 연구팀은 당뇨병과 고혈압의 주요 합병증인 신장질환 발생을 조기에 예방하고 치료할 수 있는 기술을 개발하기 위해, 한국인 당뇨병성 신장질환(DKD) 환자들의 임상정보·자원을 활용한 연구를 진행했다.이번 연구로 당뇨병성 신장질환 환자의 신장 조직에서 과도한 젖산 생성에 의한 젖산산증의 발생이, 신장기능 저하 지표인 섬유화 증가와 사구체 여과율 감소의 주요 원인임이 밝혀졌다. 특히 젖산유도단백질 A(LDHA)의 발현을 억제함으로써, 젖산산증에 의한 신장 섬유화로 인한 신기능 저하 개선의 가능성을 확인했다.현재까지 당뇨병성신장질환 증상을 진단하는 혈액 생체지표들이 많이 보고됐지만, 대부분은 질환 발생에 따른 결과지표들로, 직접적인 발생 원인이나 조기 예측·진단과 예방·중재가 가능한 목표지표로의 보고는 거의 된 바가 없었다.본 연구를 통해 당뇨초기환자에서 젖산 대사체가 직접 분비되는 것을 확인했고, 이는 당뇨병성신장질환자 신장 조직에서 젖산 증가를 통한 섬유화 발생과 신기능 저하와 밀접하게 연관돼 있음을 확인했다.또 당뇨병성신장질환 실험(렛트 모델, Rat model)에서도 동일하게 젖산 대사조절이상이 신장조직 섬유화 및 신기능 저하의 원인임을 확인했고, 실제 젖산 유도단백질 A(LDHA)의 발현과 활성을 억제함으로써 섬유화를 통한 신기능 저하를 개선시킬 수 있음을 처음으로 확인했다.주요 연구 결과를 보면 한국인 당뇨병성신장질환자 53명과 정상인 16명의 임상정보 및 생체자원(신장조직, 혈액, 소변)을 활용한 결과, 정상인 대비 당뇨병성신장질환자 소변에서 젖산 분비가 2.7배 증가했고, 사구체여과율은 2배 이상 감소했으며, 요로 젖산 대사체 분비 증가에 따라 사구체 신기능이 감소했다.사구체 여과율 구분 적용에 따른 신장기능 저하의 중증도가 높은 경우, 요로젖산 분비와 신장조직 섬유화가 일치되게 증가했다.신장기능저하와 함께 섬유화 마커인 콜라겐-IV의 발현은 증가를 했고, 사구체 내 족세포 기능 마커인 WT-1 발현은 급격히 감소했다.한편 당뇨병성신장질환자 신장조직에서 젖산유도단백질 A 발현이 신장조직의 사구체와 세뇨관에서 모두 크게 증가했고, 젖산유도단백질 A 발현이 높은 군에서 섬유화(α-SMA)가 증가한 반면, 사구체 여과율과 사구체 족세포 지표인 WT-1의 발현은 크게 감소했다.당뇨병성신장질환을 유도한 스트렙토조토신(STZ)을 주사한 실험(렛트 모델)에서도 동일하게 요로 젖산 대사체 분비 증가를 확인했고, STZ 주사 렛트 신장조직에서 LDHA mRNA와 단백질 발현이 크게 증가했으며, 렛트 모델 및 사람의 당뇨 초기단계에서부터 요로젖산 분비 증가가 나타났다.김원호 박사 연구팀은 "이 연구 결과는 당뇨병성신장질환 환자에서 신장섬유화에 따른 신기능 저하의 원인으로, 젖산산증의 역할을 처음으로 규명했다"며 "더 나아가 만성신장질환 발생 이전 단계인 당뇨병 단계에서 젖산산증을 소변에서 조기에 진단해 이를 중재·치료해 신장섬유화를 통한 신기능 저하를 사전에 예방하고 개선할 수 있음을 처음으로 확인해 제시했다"고 밝혔다.국립보건연구원 권준욱 원장은 "대표적인 당뇨합병증 중 하나인 만성신장질환 및 말기신부전증은 한번 발생하면, 평생 투석(혈액, 복막)이나 신장이식에 의존해야 하는 건강과 삶의 질이 가장 낮은 질환 중 하나"라며 "이들 질환 발생을 예방하고 감소시키기 위해서는, 주요 원인 질환인 당뇨병 발생을 사전에 예방하고, 관리하는 것이 매우 중요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자용량, 약제 조합 등 변수가 많아 일선 의료기관에서 사용에 어려움을 겪는 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)과 관련한 국내 지침이 나왔다.고위험군 등 특수 환자 대상 NOAC 요법에 불분명한 부분이 많다는 점에서 최신 근거와 지침을 반영하고, 코로나19 감염자에서의 적절한 NOAC 사용례까지 포함해 활용성을 높였다.대한부정맥학회는 춘계학술대회를 통해 27일 심방세동 한자에서 NOAC 사용 지침을 발표했다.NOAC는 안전성 대비 효과가 좋으며 정기 항응고 모니터링이 필요치 않은 예측 가능성을 가져 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 비타민K 길항제(VKA) 보다 더 선호되고 있다. 국내에선 NOAC 4종류가 사용되고 있으며 직접적으로 팩터 Xa를 억제하는 아픽사반, 에독사반, 리바록사반과 트롬빈을 직접적으로 억제하는 다비가트란이 있다.이번 지침은 ▲NOAC 적용 대상 환자 및 용량 ▲처방 시작과 유지 주의점 ▲약동학 및 약제 상호작용 ▲혈장 농도 측정 ▲복용 중 출혈 ▲수술 전후 복용 중단/재개 ▲특정 질환에서의 사용 등 다양한 변수에 따른 용례를 포함하고 있다.먼저 적응증과 관련해 지침은 "주요 NOAC 3상 임상에서 중증도 이상 류마티스 승모판 협착증을 동반한 심방세동은 제외 기준이었다"며 "그러나 NOAC가 류마티스 승모판 협착증 환자에서 와파린에 비해 덜 효과적이고 상이한 결과를 낼 것이라는 임상 연구는 없다"고 밝혔다.부정맥학회가 심방세동 환자에 대한 NOAC 사용 지침을 발간했다.국내 후향적 관찰 연구에서 NOAC는 와파린 대비 유사한 결과를 보인 바 있지만 류마티스성 심질환자에서 와파린, 리바록사반 또는 아스피린을 비교하는 INVICTUS 임상이 진행중이기 때문에 중등도 이상의 승모판 협착증에서 표준 치료는 와파린이다.지침은 "다만 모니터링 수단이 없거나 안정적인 INR(항응고 수치)을 유지할 수 없는 등 와파린 치료가 불가능한 경우 NOAC는 환자의 사전 동의를 획득한 후 신중하게 고려할 수 있는 옵션"이라고 제시했다.기계 판막 치환술을 시행한 심방세동 환자에서는 NOAC 사용은 금기다. 조직 판막 치환술을 받았거나 판막 성형술을 받았으며 심방세동이 있는 환자에서 적절한 경구 항응고제 선택이 쉽지 않지만 지침은 NOAC를 심방세동 및 대부분의 판막 심장 질환자에 사용할 수 있다고 명시했다.리바록사반은 심방세동 또는 조종이 있고 조직 판막이 있는 환자를 대상으로 한 임상에서 12개월에 사망, 주요 심혈관 사건, 주요 출혈 등에서 와파린 대비 비열등성을 입증한 바 있다. 에독사반 역시 비열등성을 입증했다.지침은 "NOAC는 조직 판막치환술 8~12주 후 발생한 심방세동 환자에서 사용할 수 있다"며 "퇴행성 판막 심장질환자는 3상 임상에 다양하게 포함됐으며 NOAC는 판막 질환자와 그렇지 않은 환자에서 와파린 대비 상대적인 효능과 안전성을 입증했다"고 설명했다.경피적 대동맥 판막시술(TAVI) 이후 환자에 대한 최근 에독사반 연구 ENVISAGE-TAVI AF는 복합 주요 임상사건 결과에서 와파린 대비 비열등성을 입증했다. 주요 출혈 사건 중 위장관 출혈은 에독사반이 와파린 대비 안전성에서 비열등성을 입증하진 못했지만 항혈소판제를 병용하지 않거나 30mg으로 용량을 조절한 군에서는 위장관 출혈이 증가하지 않았다.해당 연구를 근거로 지침은 TAVI 환자에서도 NOAC를 사용할 수 있다고 제시했다. 이어 비후성 심근병증 환자 역시 치료에 NOAC 사용이 가능하지만 비판막성 심방세동 및 항인지질 증후군에선 혈전색전증과 주요 출혈의 비율을 고려할 때 NOAC보다 와파린으로 치료해야 한다.한편 투약 요량과 관련해 NOAC는 표준 기준에 따라 용량 감량을 해야 한다는 주문이 이어졌다.지침은 "NOAC는 신기능 정도에 따라 용량 조절을 해야 하며 약제에 따라 연령, 체중 또는 상호 작용 등 다른 조건을 고려해야 한다"며 "국내 연구에 따르면 NOAC 투약자의 30~50%가 허가외 용량으로 치료받고 있다"고 지적했다.이어 "NOAC 용량을 부적절하게 감량할 경우 오히려 표준 용량 보다 해가 된다는 연구도 있고 그렇지 않은 연구도 있지만 최선의 치료 효과를 얻기 위해 표준 기준에 따라 용량을 감량해야 한다"며 "아픽사반과 에독사반이 60kg 이하 저체중 환자 및 고령 환자에서 선호된다"고 강조했다.지침은 와파린 등 타 항응고제 교체가 필요할 때 적절한 INR에 도달할 때까지 NOAC와 와파린 병용을 추천했다. NOAC는 INR 수치에 영향을 줄 수 있어 NOAC 복용 전 INR을 측정해야 한다. 또 NOAC 중단 후 2~3일 후 INR을 재측정해야 하며 수치는 2.0~3.0을 유지해야 한다.PPI와 경구 항응고제를 병용했을 때 상부 위장관 출혈 위험이 22% 감소했다. 상부 위장관 출혈의 가장 큰 감소는 아픽사반 및 에독사반 군에서 관찰됐다.코로나19 환자에서의 NOAC 사용에 대한 고려사항도 추가됐다.지침은 "INR 모니터링을 위해 병원 방문이 필요치 않다는 점에서 코로나19 팬데믹 동안 NOAC는 VKA 기반 항응고제 보다 잠재적으로 중요한 실용적 이점이 있다는 점이 알려졌다"며 "다만 위험인자가 있거나 동반 질환으로 코로나19 감염이 발생할 수 있는 고위험 AF 환자는 NOAC 사용이 권장되지 않을 수 있다"고 제한했다.이어 "입원이 필요한 중증 코로나 환자에서 NOAC 사용은 코로나19 합병증 예방을 위해 항응고제 지속이 이점이 있다"며 "종합적인 소견을 통해 평가하고 의심스러운 경우 저분자 또는 미분획 헤파린으로의 전환이 권장된다"고 덧붙였다.